Le 82 % contre 44 % qui ne voulait rien dire
Stat Fails rassemble des cas documentés où une erreur statistique a eu des conséquences réelles, avec le raisonnement détaillé. Références à la fin.
En 2007, en campagne pour la présidence américaine, Rudy Giuliani a diffusé un spot radio qui se servait de son propre cancer de la prostate pour affirmer que la médecine américaine valait mieux que le système socialisé britannique. Tout reposait sur une comparaison.
Ma probabilité de survivre à un cancer de la prostate aux États-Unis ? Quatre-vingt-deux pour cent. Mes chances de survivre à un cancer de la prostate en Angleterre ? Seulement quarante-quatre pour cent sous une médecine socialisée.Spot de campagne de Rudy Giuliani, octobre 2007
Les deux chiffres de survie étaient réels. La conclusion qu'on en tirait ne l'était pas. Les deux sont des survies à cinq ans, et la survie à cinq ans est le mauvais instrument pour juger si un système de santé empêche les hommes de mourir d'un cancer de la prostate.
82 %survie à 5 ans, États-Unis
44 %survie à 5 ans, Royaume-Uni
~26 vs ~27décès pour 100 000 hommes par an - presque identiques
C'est tout le dossier. Si les soins américains étaient deux fois meilleurs pour maintenir les hommes en vie, les Américains mourraient bien moins souvent du cancer de la prostate. Ce n'était pas le cas : les taux de décès étaient à un cheveu l'un de l'autre. Deux pays de mortalité quasi identique ne peuvent pas différer autant en survie réelle. L'écart 82 contre 44 n'était pas la médecine à l'œuvre ; c'était la statistique comptée autrement, parce que les deux pays dépistaient différemment.
Le mécanisme en une phrase : la survie à cinq ans se mesure à partir du diagnostic, et un dépistage intensif avance le diagnostic et ramasse des cancers inoffensifs - il gonfle donc la survie sans sauver une seule vie.
C'est le biais du temps d'avance, doublé de son cousin le surdiagnostic, à l'échelle d'un pays. Nous avons construit une page interactive où vous avancez un diagnostic et regardez la survie à cinq ans grimper alors que la date du décès ne bouge jamais :
Voir : biais du temps d'avance et surdiagnosticÀ retenir
Pour comparer la prise en charge d'un cancer entre deux systèmes, comparez la mortalité, pas la survie à cinq ans. La survie récompense le fait de diagnostiquer plus tôt et davantage, que quelqu'un vive plus longtemps ou non. Quand un écart de survie n'a pas d'écart de mortalité en face, c'est l'écart de survie qui est l'artefact.
Le décryptage complet, sans jargon
La version rapide suffit à se méfier d'une comparaison de survie. Voici la même histoire, lentement, avec les deux biais séparés.
Biais un : le chronomètre démarre plus tôt
La survie à cinq ans est la part de patients diagnostiqués encore en vie cinq ans après le diagnostic. Aux États-Unis, un dosage intensif du PSA détectait les cancers de la prostate des années avant tout symptôme. Au Royaume-Uni, davantage d'hommes n'étaient diagnostiqués qu'à l'apparition des symptômes. Avancez la ligne de départ et le même homme franchit la barre des cinq ans alors qu'il l'aurait manquée - non parce qu'il a vécu plus longtemps, mais parce que son chronomètre a démarré plus tôt. C'est le biais du temps d'avance, et à lui seul il peut creuser un grand écart de survie entre deux populations qui meurent au même rythme.
Biais deux : les cancers inoffensifs affluent
Le cancer de la prostate est le cas d'école du surdiagnostic. Les études d'autopsie montrent qu'une grande part des hommes âgés morts d'autre chose portaient un cancer de la prostate qui ne les avait jamais gênés. Le dépistage par PSA détecte beaucoup de ces tumeurs lentes et inoffensives. Chacune devient un patient diagnostiqué qui ne meurt pas de la maladie - un survivant à cinq ans garanti, ajouté au numérateur. Diagnostiquez assez de cancers indolents et la survie monte mécaniquement, alors même que le nombre de décès réels reste plat. Le temps d'avance étire le chronomètre de chaque patient ; le surdiagnostic remplit le dénominateur de gens qui n'ont jamais été en danger. Les deux font monter la survie ; aucun ne repousse le moindre décès.
Pourquoi la mortalité est le chiffre honnête
La mortalité compte les décès rapportés à toute la population, pas aux seuls diagnostiqués. Elle se moque du moment du diagnostic et ne bouge pas quand on trouve des cancers inoffensifs de plus - un homme qui n'allait jamais mourir d'un cancer de la prostate ne change pas le compte des décès, qu'on lui colle une étiquette ou non. C'est précisément pourquoi c'est le critère sur lequel on juge les essais de dépistage. En mortalité, les États-Unis et le Royaume-Uni étaient à égalité : environ 26 contre 27 décès pour 100 000 hommes par an à l'époque. Le système qui diagnostiquait plus de cancers plus tôt ne gardait pas plus d'hommes en vie ; il produisait seulement de plus belles statistiques de survie.
À emporter
Une statistique de survie n'est pas une mesure de la qualité de prise en charge tant qu'on ne la sait pas exempte de biais du temps d'avance et de surdiagnostic. Entre des populations qui dépistent différemment, elle ne l'est jamais. Demandez la mortalité, et méfiez-vous de tout écart de survie qu'aucun écart de mortalité ne soutient.
Sources
- Gigerenzer, G., Gaissmaier, W., Kurz-Milcke, E., Schwartz, L. M., & Woloshin, S. (2007). Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychological science in the public interest, 8(2), 53–96. https://doi.org/10.1111/j.1539-6053.2008.00033.x
- Welch, H. G., & Black, W. C. (2010). Overdiagnosis in cancer. Journal of the National Cancer Institute, 102(9), 605–613. https://doi.org/10.1093/jnci/djq099
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